Wniosek o mediację

Aby złożyć wniosek o mediację wypełnij i wyślij poniższy formularz, podając pełne i aktualne dane i wyrażając wymagane zgody.
W przypadku mediacji pozasądowej, dodatkowo dołącz w odpowiednim polu formularza:
  • dowód wniesienia opłaty rejestracyjnej (369,00 zł brutto) na numer rachunku bankowego: Naczelna Rada Adwokacka, Millenium Bank S.A. 78 1160 2202 0000 0000 6084 9149
  • jeżeli strony zawarły umowę o mediację, także skan tej umowy.
Czego dotyczy spór (oznaczenie stosunku faktycznego lub prawnego, z którego wyniknął spór)
OPIS SPRAWY (max 500 znaków, opisz zwięźle spór, jeżeli sprawa jest już w sądzie lub przed organem, wskaż ten sąd lub organ i sygnaturę sprawy)
Rodzaj
Mediacja
E-mediacja
Wartość przedmiotu sporu
Brak wartości przedmiotu sporu
Mediacja w sprawach dyscyplinarnych adwokatów
Wnioskodawca mediacji
Imię i nazwisko lub nazwa strony
Adres zamieszkania lub siedziba
Email
Telefon
Druga strona mediacji
Imię i nazwisko lub nazwa strony
Adres zamieszkania lub siedziba
Email
Telefon
Wnoszę o przeprowadzenie postępowania mediacyjnego
przez mediatora Centrum Mediacji przy NRA wybranego zgodnie z Regulaminem
wskaż mediatora
AUTORYZACJA FORMULARZA